Gratis beoordeling

● Fijn dat u er bent

Waarmee kunnen we u helpen?

Kies de situatie die het beste past. Twijfelt u? Kies dan gerust ‘Anders’.

Verkeersongeval Ongeval op het werk Letsel door een dier Een andere situatie

▣ Uw gegevens worden veilig en vertrouwelijk behandeld.

U hoeft nu nog geen medische dossiers of identiteitsbewijs mee te sturen.
Als iets nodig is, leggen wij dat later rustig uit.

● Neem rustig de tijd

Een korte omschrijving is voldoende. We stellen later vragen als iets nog niet duidelijk is.

Wanneer ongeveer is het gebeurd?

Is aansprakelijkheid al erkend?

Ja Nee Weet ik niet

Wat is er precies gebeurd? *

Welke klachten of verwondingen heeft u?

● Bijna klaar

Vul alleen de gegevens in waarmee wij contact met u mogen opnemen.

Uw naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Uw gegevens blijven vertrouwelijk.We gebruiken ze alleen om uw aanvraag te beoordelen en contact met u op te nemen.

● Alles staat klaar

Bekijk de samenvatting. U kunt ieder onderdeel nog aanpassen voordat u het verstuurt.

Uw situatie

—

Datum niet ingevuld

Gebeurtenis en klachten

Geen toelichting ingevuld

Geen klachten ingevuld

Uw contactgegevens

— · — · Geen telefoonnummer

Verstuur via dit formulier geen medische dossiers, identiteitsbewijs of burgerservicenummer.